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看好大家的看病錢 安徽全口徑監管醫保基金

時間:2018-08-31 07:30:00

  為加大醫保基金運行監管力度,安徽出臺辦法,看緊『收支用管』,堵住『跑冒滴漏』。加強事前預防,對用人單位、醫療機構、協議藥店等出臺禁止性規定,管住可能存在的各類騙保行為;加大事後處罰,提高參保人員、醫院醫生等主體的違法違規成本;建設全省統一的基本醫療保險監控系統,利用信息化、智能化手段,強化基金運行的監督力度。

  近日,安徽出臺基本醫療保險監督管理暫行辦法,對基金的征收、合規使用和管理作出全面規范,有針對性地對防范『套保』『騙保』等行為作出了制度設計,加強醫保基金『收支用管』全口徑監管。

  那麼,騙取醫保基金的套路有哪些?辦法做了哪些創新?如何從制度上堵住基金運行的『跑冒滴漏』?記者對相關部門進行了采訪。

  騙保套路多

  監管有疏漏

  基金運行不規范,主要表現在『收支用管』各個環節。

  收的環節,有的用人單位在做賬上耍手段。『用人單位堂而皇之拒不為職工參保的少了,但不繳少繳的手段更隱蔽、更「高明」。』安徽省人社廳醫療保險處處長孫立群說,比如城鎮職工醫保參保繳費以工資總額為基數,有的用人單位就會瞞報、少報職工工資總額,或少報參保人員信息,對一些短期性、臨時性用工不予參保。類似情況,個人一般發現不了,或根本不會注意。

  支出、使用方面,某些小醫院歪主意多。『相比大醫院,小醫院平時就醫量少,一旦有機會套取醫保基金,有的就會耍些手段,比如明知病人是冒名住院,卻睜一只眼閉一只眼,個別的還配合作假。』孫立群介紹某地曾發生的一起案例,病人名義上是到醫院住院,但實際上早出晚歸,掛床住院,醫院早晚派車接送,每天還給病人100元補助。

  『類似的,冒名住院、掛床住院、低標准住院、小病開大處方等,都是過去出現過的現象。』孫立群說。

  大醫院不堪重負。『去年醫院年出院病人數達到19萬多,前來就醫的人更多,工作量大,就難免存在疏忽。』中國科學技術大學附屬第一醫院醫保處主任羅玉蓮說。

  比如住院審查,有的病人拿兄弟姐妹的醫保卡辦住院,雙胞胎長相極像,醫院審查就比較困難;再比如個別限制性用藥,只對某一種或幾種疾病用藥時纔納入醫保報銷范圍,由於就醫量大,有的醫生可能會開錯處方,病人不屬於要求的幾種疾病范圍,卻按醫保報銷范圍給病人開具了處方,或病人本屬於要求的幾種疾病范圍,醫生卻誤以為不在范圍,按自費藥品給病人開具了處方。

  『不論是哪種情況,要麼造成醫保基金浪費,要麼加重了病人負擔。』羅玉蓮說。

  藥店經營不規范。安徽天星醫藥集團工作人員喬偉說:『一些藥房在經營醫藥的同時經營洗發水、營養品等,為了營收,有病人用醫保卡刷日用品消費,他們也來者不拒。』

  最主要是監管乏力。孫立群坦言,過去主要是事後監管,靠人工巡查發現,手段單一,不少騙保行為隱蔽性強,靠事後的檢查,很多問題都無法發現。

  事前預防補上短板

  事後處罰提高成本

  為加大醫保基金運行監管,此次辦法的出臺對基金『收支用管』方面可能存在的各類騙保行為做出了詳細規定,對用人單位、協議醫療機構、協議藥店等的禁止性規定多達35條,而且加大了處罰監管力度。

  先是把參保人員騙保納入處罰范圍。『以前參保人員采用冒名住院等方式騙保,發現後也就是責令改正,退回騙取的基金。』孫立群說,現在辦法做出了處騙取金額2倍以上5倍以下罰款的規定,這就加大了參保人員的違法成本。

  其二是加大對協議醫療機構、藥店的處罰。『發現騙保,過去只是對他們罰款。現在要求限期改正,逾期不改的,按協議約定暫停1個月以上6個月以下的醫療保險結算關系,直至解除服務協議。』孫立群說,『我們切斷和他們的醫保結算關系,病人再到協議醫療機構、藥店就診、看病,就只能走自費,往後去看病、拿藥的人自然就少了,這等於切斷了他們經營的活路。』

  同時還處罰醫生。羅玉蓮介紹,過去發現有醫生配合騙保的,也就是批評教育,現在依照辦法規定,『直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的,依法吊銷其執業資格』。

  辦法的出臺,也倒逼醫院采取措施加強管理。羅玉蓮介紹,安徽省立醫院專門梳理了可能存在的監管短板,比如對限制性用藥的處方開具,醫院強化信息管理,藥物適用哪些病癥時可以醫保報銷,醫生開具處方時電腦系統實時顯示,杜絕了可能的操作失誤。

  同時,醫院成立了由科主任、護士長、病區主任等3—4人組成的醫保管理小組,負責審查限制性用藥、服務收費是否規范等,以往醫保管理工作多由科主任兼管,科主任主要精力放在醫療,這一塊可能就疏於管理,現在多人共擔,細化分工,責任到人,把牢審查關。

  此外,辦法要求建立醫療保險藥品、醫療服務項目、疾病、醫務人員信息等數據庫,建設全省統一的基本醫療保險監控系統,利用信息化、智能化手段,強化醫保基金運行的事前監督。

  『我們所有的銷售數據都會實時上傳,接受全流程監控。』喬偉介紹,集團下的連鎖藥店,每家藥店藥品、日用品等的進貨量、銷售量、銷售存量都會同步上傳,監管部門可以實時查詢。

  喬偉認為這樣堵住了管理漏洞,比如一種藥進貨100盒,賣50盒,應該還剩50盒,如有病人實際上拿醫保卡刷日用品,把賬目記到該藥品頭上,最後可能就會出現該藥進貨100盒,卻銷售120盒的情況,很容易就露了餡。

  孫立群介紹,醫保行政部門還會建立基本醫療保險違法失信行為記錄、歸集、公示制度,及時向社會公布違法失信行為及相關處理結果,同時通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式,鼓勵支持社會各方參與基本醫療保險監督,『多手段並用加強監管,這就解決了過去事後監管方式單一、監管乏力等問題。』

  統一執行標准

  強化源頭治理

  『過去是政出多門,多頭管理,城鎮職工基本醫保、城鄉居民基本醫保,不同部門、不同地市各有文件規定。』安醫二附院醫保辦主任李源認為,這一次辦法出臺,最大的好處是省政府以部門規章的形式統一了政策規定。

  除了基金監管方面,李源認為其他方面的醫保管理規定也需要進一步統一、完善執行標准。李源舉例,比如一個好的人工耳蝸,價格可能要二三十萬元,有的地方政策規定屬於助聽器,醫保最多只能報銷5000元,有的地方規定屬於醫療器械,可以按照進口、國產分別按比例報銷70%、50%。

  『醫保基金監管首先需要有統一的政策執行標准,否則就可能出現不同地方「同命不同價」的情況。』李源說。

  對此,孫立群表示,這次醫保監管辦法的出臺只是開始,安徽省下一步會制定全省統一的藥品目錄、服務項目目錄、耗材目錄,推進全省醫保政策體系的標准化建設。

  同時,孫立群建議醫保基金監管還應更多地強化源頭治理。『比如一家協議藥店,藥品經營許可證上限定只能賣藥品,但是工商營業執照登記范圍比較大,日用百貨都可以賣,實際上這就給了部分人「用醫保卡刷生活用品」等套取基金的空間。』孫立群說,無論事前、事中的信息化監控多麼完善,都沒有從源頭上杜絕藥店銷售生活用品等更管用。

  孫立群認為,工商部門登記許可的面比較廣,但對於定點藥店的管理要更嚴格。同時她表示,下一步醫保經辦機構在與藥店簽訂醫保協議的時候,會考慮進一步完善協議內容,把諸如協議藥店禁止銷售其他日常生活用品等寫入條款,加大源頭治理的力度。

來源:人民日報   作者:   編輯:毛書兵
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